LE MANDATAIRE

LE MANDATAIRE :

[madataire]

RAISON SOCAILE :

[raisonsociale]

NOM:

[nomos]

PRENOM:

[prenomos]

NUMERO DE TEL:

[tel]

EMAIL:

[courriel]

AUTRE:

[autre]

LIEU DE L'INTERVENTION

LIEU DE L'INTERVENTION

[intervention]

ADDRESSE:

[addresseintervention]

COMPLÉMENT D’ADRESSE:

[complementaddresse]

ÉTAGE:

[etage]

CODE POSTAL:

[Codepostal]

VILLE:

[ville]

CODE DE RÉSIDENCE:

[coderesidence]

AUTRE:

[Autreintervention]

LIEU DES DEGATS :

LIEU DES DEGATS :

[piecesdegat]

Quelle surface est touchée ?

Dans quelle(s) pièce(s) se trouve(nt) le/les dégât(s) ?

[plafond]

[dropsurface]

Quelle surface est touchée ?

Dans quelle(s) pièce(s) se trouve(nt) le/les dégât(s) ?

[mur]

[dropmur]

Quelle surface est touchée ?

Dans quelle(s) pièce(s) se trouve(nt) le/les dégât(s) ?

[Sol]

[dropsol]

Quelle surface est touchée ?

Dans quelle(s) pièce(s) se trouve(nt) le/les dégât(s) ?

[murbas]

[dropbas]

Quelle surface est touchée ?

Dans quelle(s) pièce(s) se trouve(nt) le/les dégât(s) ?

[murbas]

[dropbas]

Quelle surface est touchée ?

Dans quelle(s) pièce(s) se trouve(nt) le/les dégât(s) ?

[murcote]

[dropcote]

L’accès ne nécessite pas de traverser une autre propriété ?

[traverser]

Si vous ne constatez pas de dégâts, pour quel motif nous contactez vous? :

[rasioncontact]

Description de fuite:

[decrire]